ΠΑΘΗΣΕΙΣ Κάτω άκρων Κακώσεις των χιαστών συνδέσμων

Αιτιοπαθογένεια

Είναι δυνατόν να έχουμε θλάσεις, μερικές ή ολικές ρήξεις τόσο του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου (που αρχίζουν από το πρόσθιο μεσογλήνιο έπαρμα και επεκτείνονται προς την έσω επιφάνεια του έξω μηριαίου κονδύλου) όσον και του οπισθίου χιαστού (με φόρα από το οπίσθιο μεσογλήνιο έπαρμα προς την πρόσθια έσω επιφάνεια του έσω κονδύλου).

Επίσης είναι δυνατόν να έχουμε απόσπαση του συνδέσμου από την κατάφυση χωρίς όμως ρήξη αυτού. Οι χιαστοί σύνδεσμοι μαζί μα τους πλάγιους συνδέσμους εξασφαλίζουν σταθερότητα στο γόνυ σε κάθε φάση της κίνησης αυτού. Ο πρόσθιος χιαστός εμποδίζει την πρόσθια παρεκτόπιση της κνήμης, ο οπίσθιος χιαστός την οπίσθια παρεκτόπιση. Υπερφορτίσεις της άρθρωσης, που προκαλούν διάταση του ενός ή του άλλου συνδέσμου αποτελούν αίτια κάκωσης των συνδέσμων. Κακώσεις του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου προκαλούνται κατά την πρόσθια παρεκτόπιση της κνήμης σε συνδυασμό με έξω στροφή και βίαια βλαισοποίηση αυτής.

Οι κακώσεις του οπισθίου χιαστού συνδέσμου είναι σπάνιες, και προκαλούνται γενικά σε μια οπίσθια παρεκτόπιση της κνήμης σε σχέση προς το μηρό ή σε μία βίαιη υπερέκταση της άρθρωσης του γόνατος. Οι κακώσεις των χιαστών συνδέσμων συνοδεύονται ως επί το πλείστον από ρήξεις πλαγίων συνδέσμων. Η λύση της συνέχειας του χιαστού συνδέσμου λαμβάνει χώρα στην κεφαλή της κνήμης με απόσπαση του μεσογλήνιου επάρματος (σπάνια) στο μέσον του συνδέσμου ή στη παροχή της κατάφυσης του έσω κονδύλου, συνήθως χωρίς οστική απόσπαση.

Κλινική εικόνα

Το κυριότερο κλινικό σημείο της πρόσφατης κάκωσης του χιαστού είναι ο αίμαρθρος. Η κλινική εξέταση σε πρόσφατη κάκωση του χιαστού στις περισσότερες φορές είναι άκαρπη λόγω της επώδυνης μυϊκής σύσπασης και της συχνής απουσίας των κλασσικών κλινικών σημείων της αστάθειας.

Η ρήξη του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου μπορεί να διαπιστωθεί με τις παρακάτω δοκιμασίες:

  • Πρόσθια συρταροειδή δοκιμασία: Σε κάμψη του γόνατος 60ο-90ο έλκεται το άνω άκρο της κνήμης σε σχέση με τους μηριαίους κονδύλους προς τα εμπρός (θετική συρταροειδή δοκιμασία δείχνει, ότι η ρήξη του συνδέσμου συνοδεύεται και από ρήξη ή χαλάρωση του αρθρικού θυλάκου).
  • Δοκιμασία Lachmann: Επανέλεγχος της πρόσθιας συρταροειδής δοκιμασίας σε ελάχιστη κάμψη του γόνατος. Η δοκιμασία αυτή έχει μεγάλη πρακτική σημασία επειδή ελέγχεται η σταθερότητα στην ελάχιστη κάμψη.
  • Δοκιμασία Pivot-shift: Το γόνυ πιέζεται σε βλαισότητα και ταυτόχρονα η κνήμη στρέφεται προς τα έσω. Σε περίπτωση που ο πρόσθιος χιαστός είναι ακέραιος κατά την έναρξη της κάμψης της κνήμης, το κνημιαίο πλατό μετακινείται ελαφρώς προς τα εμπρός επειδή οι μηριαίοι κόνδυλοι κυλούν πάνω σ'αυτό με την περαιτέρω όμως κάμψη της κνήμης λόγω της τάσης του πρόσθιου χιαστού ή στροφική κίνηση των μηριαίων κονδύλων εμποδίζεται και αρχίζουν πλέον οι κόνδυλοι να ολισθαίνουν πάνω στο κνημιαίο πλατό (κίνηση στροφής και ολίσθησης). Σε περίπτωση όμως λύσης της συνέχειας του προσθίου χιαστού το κύλισμα των μηριαίων κονδύλων κατά την κάμψη του γόνατος δεν εμποδίζεται πλέον από το σύνδεσμο με αποτέλεσμα το κνημιαίο πλατό να έρχεται έντονα προς τα εμπρός και αν η κάμψη του γόνατος συνεχισθεί τότε η λαγοκνημιαία ταινία αρχίζει να πορεύεται προς την ιγνυακή χώρα και ξαφνικά το κνημιαίο πλατό να μετακινείται προς τα πίσω (pivot-shift).

Ρήξη του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου

Η ρήξη του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου κλινικά διαπιστώνεται με τη δοκιμασία της συρταροειδούς κίνησης προς τα πίσω. Η κνήμη ολισθαίνει προς τα πίσω. Η συρταροειδή δοκιμασία είναι επίσης θετική και σε παλαιές ρήξεις, χωρίς να υπάρχουν άλλα συμπτώματα πρόσφατης κάκωσης. Για να αποκλείσουμε όμως μία ιδιοσυστασιακή χαλάρωση των συνδέσμων πρέπει η δοκιμασία να γίνεται και στα δύο γόνατα. Κάθε γόνυ νεαρού ατόμου με ύδραρθρο θα έπρεπε να υποβάλλεται σε αρθροσκόπηση για να διαφοροδιαγνωστεί επακριβώς το είδος της ενδαρθρικής βλάβης.

Θεραπεία

  • Διάστρεμμα: Ακινητοποίηση σε μηροκνημικό γύψο για 3 εβδομάδες στη συνέχεια κινητοποίηση.
  • Πρόσφατη πλήρη ρήξη χιαστού συνδέσμου: Σε περίπτωση κεντρικής ρήξης γίνεται άμεση συρραφή. Στη συνέχεια ακινητοποίηση για 4 εβδομάδες. Σε ενδοσυνδεσμική ρήξη ενίσχυση του συνδέσμου με μόσχευμα π.χ. με περιφερικά μισχωτό τένοντα του ημιυμενώδους, τη συνέχεια ακινητοποίηση για 6 εβδομάδες.
  • Παλαιά ρήξη του πρόσθιου χιαστού: Αποκατάσταση του χιαστού συνδέσμου με μόσχευμα τένοντα (σηνήθως του ημιτενοντωδη μυ).
  • Συνδυασμός κακώσεων: Σε τέτοιες περιπτώσεις γίνεται επανόρθωση της βλάβης όλων των ανατομικών στοιχείων της άρθρωσης. Πρέπει επίσης να δίδεται ιδιαίτερη προσοχή στην τυχόν συμμετοχή του οπίσθιου τοιχώματος του αρθρικού θυλάκου, που οδηγεί σε μεγάλη στροφική αστάθεια του γόνατος (συχνή σύνοδος κάκωση). Σε τέτοιες περιπτώσεις πρέπει η ρήξη του οπίσθιου θυλάκου να αντιμετωπίζεται χειρουργικά.